El Trastorn Obsessiu-Compulsiu (TOC) és una de les condicions de salut mental més complexes. Durant dècades, la Teràpia d’Exposició i Prevenció de Resposta (ERP) ha estat el pilar del tractament. No obstant això, la investigació científica no és un camp estancat; els descobriments dels darrers anys revelen un panorama molt més matisat i, en molts sentits, més sorprenent del que la saviesa convencional suggereix.
Aquests resultats desafien les nostres suposicions sobre què funciona, per què funciona i com mesurem l’èxit. Des dels límits dels nostres millors tractaments fins al poder dels valors personals, les noves dades ens obliguen a ser més intel·ligents, més crítics i, en última instància, més eficaços.
Aquest article explora cinc de les veritats més impactants que la ciència moderna està revelant sobre la teràpia per al TOC, i com aquests principis s’apliquen en la pràctica clínica diària en centres especialitzats.
1. La veritat sobre la Teràpia d’Exposició i Prevenció de Resposta (ERP)
La Teràpia d’Exposició i Prevenció de Resposta (ERP) és, sens dubte, el tractament de primera línia o “estàndard d’or” per al TOC [1, 2]. La seva lògica, basada en l’aprenentatge inhibitori, és sòlida: afrontar gradualment les pors (exposició) sense realitzar els rituals neutralitzadors (prevenció de resposta) ensenya al cervell que la catàstrofe temuda no ocorre [3].
No obstant això, la veritat científica és més complexa i menys triomfalista. Malgrat el seu estatus, una part significativa dels pacients no respon adequadament a l’ERP, la troba massa aversiva per completar-la, o no aconsegueix una remissió completa [4]. De fet, el TOC continua sent un dels trastorns no psicòtics més resistents al tractament [5]. La investigació mostra que només aproximadament la meitat dels pacients que reben aquesta teràpia experimenten un canvi clínicament significatiu [4, 6, 7]. Això no invalida l’ERP, però sí subratlla la necessitat crítica de personalitzar el tractament i buscar estratègies complementàries o alternatives per a una considerable proporció de pacients [4].
2. Un canvi de paradigma: De lluitar contra els pensaments a viure segons els teus valors
Davant dels límits de l’ERP, ha sorgit un canvi de paradigma amb la Teràpia d’Acceptació i Compromís (ACT). Aquest enfocament no se centra en eliminar els pensaments obsessius, sinó en canviar la relació que la persona té amb ells [1]. L’ACT proposa una cosa radical: en lloc de tractar els pensaments com a enemics a vèncer, es poden veure com un soroll de fons que no ha de dictar les accions.
El motor d’aquest canvi és l’enfocament en els valors personals. L’ACT ajuda les persones a identificar allò que és veritablement important per a elles i a utilitzar aquests valors com una brúixola per guiar el seu comportament. Aquí és on es veu el seu poder per potenciar l’ERP, com en l’exemple de la cuina:
Imaginem un pacient amb obsessions de dany que evita utilitzar ganivets en presència de la seva parella. L’ERP tradicional li demanaria que sostingués el ganivet per habituar-se a la por. L’ACT va un pas més enllà. Primer, es connecta amb el valor del pacient: “Per a mi és important ser una parella present i afectuosa, i compartir moments de qualitat”.
Aleshores, la tasca es reformula. L’objectiu ja no és “suportar la por al ganivet”. El nou objectiu és “participar en l’acte valuós de preparar el sopar amb la meva parella”. El ganivet es converteix en una eina necessària per viure aquest valor. La teràpia se centra en estar disposat a sentir la por mentre es realitza una acció significativa. Aquest canvi de marc converteix una exposició temuda en un acte de compromís desitjat, augmentant dràsticament la motivació [1, 8].
3. L’“ingredient actiu” és un misteri (i podria ser compartit)
Aquí hi ha una veritat que desconcerta els investigadors: no està del tot clar per què les diferents teràpies per al TOC funcionen [9]. Tot i que l’ERP i la Teràpia Cognitiva (CT) tenen fonaments teòrics diferents, els seus mecanismes de canvi podrien ser molt més similars del que es pensava [10].
Un estudi exploratori de Twohig et al. (2010) va aportar un resultat inesperat. En tractar sis participants amb ACT, CT o ERP, els dos pacients del grup de Teràpia Cognitiva van informar que els processos de Flexibilitat Psicològica (pilar de l’ACT) i Extinció (mecanisme de l’ERP) van ser més rellevants per a la seva millora que la Restructuració Cognitiva, el suposat ingredient actiu de la seva pròpia teràpia [10].
Això suggereix que les etiquetes de les teràpies són menys importants que els principis de canvi transdiagnòstics subjacents. La recuperació pot dependre d’una flexibilització psicològica que permeti als individus interactuar de manera diferent amb les seves obsessions, sense importar el nom del manual que el terapeuta estigui utilitzant [1, 10].
4. El biaix de l’investigador
Aquest és potser el resultat més alliçonador. Un factor que pot distorsionar els resultats de la investigació és el biaix de lleialtat de l’investigador (researcher allegiance) [11]. Es refereix a la creença de l’investigador en la superioritat d’un tractament, cosa que pot influir en el disseny i la interpretació dels resultats.
Un metaanàlisi de Reid et al. (2021) sobre la TCC amb ERP per al TOC va trobar una diferència sorprenent [7]. En els estudis on se sospitava la presència d’aquesta lleialtat (tres quartes parts del total), es va reportar una mida de l’efecte gran i favorable per a la teràpia (g = 0.95). No obstant això, en els estudis sense aquest biaix, el tractament no va mostrar cap efecte significatiu (g = 0.02)! [7]. Això no significa que l’ERP no funcioni, sinó que gran part de l’eficàcia reportada en la literatura podria estar artificialment inflada. Com a consumidors de ciència, hem de ser més crítics i buscar estudis realitzats per equips neutrals i amb metodologies robustes.
5. No es pot “raonar” per sortir del TOC
Molts pacients amb TOC són persones molt intel·ligents i analítiques. Poden entendre la lògica de la teràpia a un nivell intel·lectual (“al cap”), però lluiten per sentir-la a un nivell emocional (“al cor”) [1]. Aquesta desconnexió és una trampa, ja que intentar analitzar o raonar per sortir de les obsessions és, en si mateix, una compulsió mental que alimenta el cicle del TOC.
Com assenyala un clínic experimentat:
“Mai no he vist ningú sortir del TOC a base de pensar, i certament he vist gent intentar-ho” [1].
La teràpia, per tant, ha de ser un laboratori d’“aprendre fent”. El canvi real prové de l’experiència directa, de demostrar al cervell, a través de l’acció, que pot tolerar el malestar sense recórrer a rituals, ja sigui mitjançant l’exposició (ERP) o els actes valuosos (ACT) [1].
6. L’evidència en acció: L’enfocament terapèutic per al TOC a Girona
Les conclusions extretes de la investigació científica no són merament teòriques; defineixen com ha de ser una teràpia eficaç i humana per al TOC en la pràctica. Un enfocament terapèutic modern, com el que es cultiva al Centre de Psicologia Jaume Primer – Psicòlegs Girona, il·lustra com aquests principis s’integren per oferir un tractament coherent i personalitzat a Girona.
La base d’aquest enfocament és el reconeixement que la teràpia no és una fórmula. En adoptar una perspectiva cognitivo-constructivista, es parteix d’un profund respecte per la narrativa del pacient, veient-lo com el veritable expert en la seva vida. Aquesta filosofia és una resposta directa a l’evidència que els tractaments estandarditzats com l’ERP no funcionen per a tothom de la mateixa manera (Veritat 1). En lloc d’imposar un protocol rígid, el primer pas és comprendre la “manera particular de veure el món” de la persona, co-creant un camí terapèutic en lloc de seguir un mapa predefinit.
A partir d’aquí, l’objectiu no és simplement aplicar una tècnica, sinó integrar les eines més potents de la ciència de manera coherent. En la pràctica, això significa que les tècniques d’Exposició i Prevenció de Resposta (ERP) no s’apliquen en el buit. S’emmarquen dins el mapa de valors i significats del pacient. Com s’ha discutit, el canvi en el TOC és fonamentalment experiencial i basat en l’acció, no en el mer raonament. Al mateix temps, l’èxit d’aquest canvi depèn que tingui un propòsit clar.
En ajudar la persona a “re-narrar” la seva història i connectar amb allò que és veritablement important per a ella, una tasca d’exposició deixa de ser un exercici per reduir la por i es converteix en un acte de compromís amb els seus valors. Aquesta sinergia entre l’acció i el propòsit transforma una tasca aversiva en un acte d’autoafirmació, abordant així una de les principals barreres de l’ERP: la manca de motivació.
Finalment, la ciència ens recorda que el canvi en el TOC és experiencial i, sovint, aterridor. Per això, l’èxit de la intervenció depèn de la creació d’un espai de seguretat i confiança, una relació terapèutica on, com es descriu en la nostra filosofia dels tractaments, “la rigidesa no hi té cabuda i la veu del pacient és la protagonista”. La construcció d’una sòlida aliança terapèutica és l’andamiatge que permet a la persona atrevir-se a realitzar el treball experiencial necessari per alliberar-se de les cadenes del TOC.
En essència, un tractament modern per al TOC a Girona, alineat amb l’evidència, no ofereix una tècnica, sinó que co-crea un camí. És un enfocament que és alhora rigorós en la seva aplicació de la ciència i profundament humà en el seu respecte per la persona.
Notes finals sobre implicacions clíniques i el futur del TOC en teràpia
• Del ‘què’ al ‘per què’ (l’enfocament funcional): La teràpia ha de centrar-se en la funció de les compulsions (evitació experiencial) i no només en la seva forma. Això permet un abordatge més ampli que inclou les compulsions mentals subtils [1]. El futur apunta a una psicologia basada en processos (PBP), que intervé sobre mecanismes de canvi transdiagnòstics.
• El futur personalitzat (biomarcadors i neurociència): La investigació neurobiològica, com la que vincula la connectivitat de la Xarxa del Llenguatge (LN) amb la resposta a la TCC [12], obre la porta a identificar biomarcadors que prediquin quins pacients es beneficiaran més de certes intervencions, permetent una teràpia veritablement personalitzada.
Conclusió
Els descobriments de la ciència ens empenyen cap a una visió més humil i personalitzada de la teràpia per al TOC. Hem après que el nostre “estàndard d’or” no és per a tothom, que enfocaments com l’ACT ofereixen nous camins centrats en els valors, i que hem de ser extremadament crítics amb la investigació publicada.
La lliçó més important és que no hi ha una solució única. La recuperació no es troba en un manual rígid, sinó en l’experiència viscuda de cada persona, guiada per un terapeuta que sàpiga integrar flexiblemement les eines més eficaces de la ciència. El camí cap endavant resideix en la flexibilitat terapèutica i l’enfocament basat en processos, adaptant l’evidència a la narrativa única de cada individu.
Bibliografia
[1] Lee, E. B. (2025). Acceptance and Commitment Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Psychiatr Clin N Am, 48, 457–466.
[2] Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. B. (2012). Exposure and response (ritual) prevention for obsessive compulsive disorder: Therapist guide. Oxford University Press.
[3] Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., et al. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behav Res Ther, 46(1), 5–27.
[4] Fisher, P. L., Cherry, M. G., Stuart, T., Rigby, J. W., & Temple, J. (2020). People with obsessive compulsive disorder often remain symptomatic following psychological treatment: A clinical significance analysis of manualized psychological interventions. Journal of Affective Disorders, 275, 94–108.
[5] McKay, D., Sookman, D., Neziroglu, F., Wilhelm, S., et al. (2015). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 225(3), 236–246.
[6] Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., et al. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol, 78(5), 705–16.
[7] Reid, J. E., Laws, K. R., Drummond, L., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. A. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106.
[8] Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1–25.
[9] Tolin, D. F. (2009). Alphabet soup: ERP, CT and ACT for OCD. Cognitive and Behavioral Practice, 16, 40–48.
[10] Twohig, M. P., Whittal, M. L., Cox, J. M., & Gunter, R. (2010). An initial investigation into the processes of change in ACT, CT, and ERP for OCD. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 6(1), 67-83.
[11] Leykin, Y., & DeRubeis, R. J. (2009). Allegiance in psychotherapy outcome research: Separating association from bias. Clin Psychol Sci Pract, 16(1), 54–65.
[12] Machado-Sousa, M., Bertolín, S., Picó-Pérez, M., et al. (2025). Neurobiological correlates of CBT response in OCD through the analysis of resting state networks. International Journal of Clinical and Health Psychology, 25(2), 100585.
Psicòloga Col. 26.978 y fundadora del Centre de Psicología Jaume Primer – Psicòlegs Girona.